« La première chose que je pense est que la voix de chacun est essentielle.» Mia Kurtti, thérapeute familiale, Hôpital Kerapudas.

En Finlande, en 30 ans, un groupe de thérapeutes-chercheurs a transformé le système traditionnel local de santé mentale – système qui avait, dans le passé, démontré les pires résultats en matière de guérison de la schizophrénie –en un système qui démontre les meilleurs taux de guérison des individus ayant souffert une première crise psychotique. La méthode a été développée par une équipe dirigée par Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare et Jukka Aaltonen à l’hôpital Keropudas de Tornio, en Finlande. Ce fut la naissance d’une pratique nouvelle, ouverte, centrée sur la famille et le réseau qui évolua parallèlement à l’innovation clinique continue, au changement organisationnel et à la recherche. Ils appellent leur philosophie et éthique issues de la thérapie systémique (Ecole de Milan) et des recherches du psychiatre finlandais Yrjö Alanen: « le Dialogue ouvert ».

Les services qu’ils offrent, prodigués dans le contexte de l’accès universel aux soins médicaux de la Finlande, sont gratuits.

A partir d’interviews de psychiatres, de psychologues, d’infirmières et de journalistes, le documentaire  de Daniel Mackler présente un aperçu de ce que peut être une guérison de la schizophrénie, sans médicament et sans hospitalisation. Il met en avant une approche humaniste de la psychiatrie : le patient est  soigné grâce à une approche relationnelle, le considérant comme un être humain en souffrance et non seulement comme un dysfonctionnement cérébral.

Nous savons que l’environnement joue un rôle prépondérant dans l’apparition de certains troubles psychiatrique, dont la schizophrénie. L’approche humaniste de la Finlande base donc son système de soin sur le fait que l’environnement joue un rôle essentiel dans l’apparition de ces troubles, mais aussi dans la guérison.

Les résultats sont remarquables et ont suscité un intérêt international : cinq ans après leur première rupture, 80% des jeunes ayant souffert de psychose précoce et ayant participé à des réunions de «Dialogue ouvert » travaillaient, étudiaient ou cherchaient du travail. Ils étaient productivement engagés dans la vie.

I-Les psychoses

A-La distinction entre névroses et psychoses selon S. Freud

La notion de psychose, terme apparu au XIX^e siècle, désigne l’ensemble des maladies mentales.

En 1924, Freud publie, coup sur coup, deux brefs textes consacrés aux distinctions entre les névroses et les psychoses. Il renvoie continuellement la névrose et la psychose l’une à l’autre dans un chassé-croisé de rapports de similitudes et de différences. Ainsi se précise peu à peu les particularités d’un rapport à la réalité entendu tant par le névrotique que par le psychotique. Ces textes prennent une grande importance parce qu’il nous éclaire sur sa conception de la psychose tout en lui offrant l’occasion d’apporter des précisions sur les névroses. En effet, il considère dorénavant qu’il existe une perturbation de la perception du monde réel dans les deux affections, mais cette perturbation est de nature différente.

Dans La perte de la réalité dans la névrose et dans la psychose (1924), Freud affirme donc que dans la névrose le Moi réprime une partie du ça par allégeance au monde extérieur, tandis que dans la psychose, le Moi est au service du ça et se retire d’une partie de la réalité devenue insupportable celle de la castration. Il faut l’entendre dans le sens d’un manque, de la perte. Le sujet est incapable d’envisager la perte, de ressentir toute frustration, sous peine de se perdre lui-même. Le moi ainsi désorganisé  investit une nouvelle représentation psychique  et désinvestit les autres. Ce sont l’hallucination et le délire, deux mécanismes psychotiques qui viennent se substituer à la perception de la réalité.

La névrose serait ainsi conditionnée par l’influence du monde extérieur et la psychose par celle du ça, le sujet étant incapable de refouler ses pulsions.

B- Les psychoses schizophréniques

1-Définition et historique du concept de schizophrénie

La Schizophrénie est une maladie mentale chronique dont l’origine est plurifactorielle. Elle est classée dans la grande famille des psychoses. Elle se manifeste par des signes cliniques de dissociation mentale, de discordances affectives et comportementales ainsi que par des délires entrainant une perte de contact avec le monde extérieur et un repli sur soi.

Etymologiquement, le terme schizophrénie vient du grec « schizein » qui signifie fendre, diviser, cliver et « phrén » qui signifie esprit.

Ce concept a été introduit, en 1893, par Emil Kraepelin sous le nom de « démence précoce ». Ce psychiatre allemand souhaitait regrouper sous cette appellation plusieurs symptômes opposés, selon lui,  à la « folie maniaco-dépressive ». Ils possèdaient une permanence et une irréversibilité à l’inverse des états bipolaires qui, eux, revêtent une évolution périodique avec une rémission complète ou quasi-totale entre les crises.

E. Kraepelin distingue deux éléments propres à cette pathologie qui sont :

-Le trouble principal : un appauvrissement affectif et intellectuel.

-La chronicité de ce trouble survenue sans cause.

En 1908, Eugen Bleuler, psychiatre suisse, renomme cette démence « schizophrénie » et met en évidence la prévalence du trouble dissociatif. Il affine les résultats de cette recherche et énonce :

-Des troubles primaires : hallucinations, somatisations.

-Des troubles secondaires : contradictions, délire, autisme.

En 1912, le psychiatre français Philippe Chaslin nomme « la folie discordante » comme le synonyme de la schizophrénie. Elle désigne des incohérences du sujet dans le langage, les émotions, l’intelligence. Ce terme est encore usité dans la psychopathologie française.

Sigmund Freud s’est relativement peu intéressé à la schizophrénie.

Ces confrères et successeurs s’y sont attardés d’avantage dont Carl Jung, Sándor Ferenczi, Karl Abraham, Mélanie Klein.

Dans les années 60-70, des difficultés de communication au sein des familles de schizophrènes ont été mis en évidence.

Aujourd’hui, la psychiatrie biologique met en évidence des troubles des neuromédiateurs et de quelques autres gênes qui participeraient à la sensibilité schizophrénique. Surtout, on a remarqué que la pathologie schizophrénique fait souvent ressortir une problématique relationnelle entre mère et fille ainsi que la représentation de la mère et de l’enfant.

2-Les formes différentes de schizophrénies 

Il existe plusieurs formes de schizophrénie. Le diagnostic peut poser quelques difficultés car il ne peut être établi qu’après une période d’observation suffisamment longue allant au minimum de six mois à un an. Il n’existe pas un symptôme spécifique qui, à lui seul, induise un diagnostic de schizophrénie, les débuts pouvant être insidieux ou aigus et sous une sémiologie d’emprunt. Ils apparaissent au moment de l’adolescence.

-La schizophrénie simple

– La schizophrénie paranoïde

-L’hébéphrénie

-La catatonie

-L’autisme

3-Les symptômes des schizophrénies

• Le syndrome dissociatif ou de discordance

Le critère essentiel est un fractionnement de l’esprit et de ses productions, classant les schizophrénies d’emblée dans les cas de psychoses les plus graves.

La dissociation  est le fait de perdre son unicité dans sa personnalité. Cette division s’applique tant à la pensée qu’à l’affect, à la communication et au comportement.

• Le délire paranoïde

La dissociation est souvent accompagnée de délire paranoïde et d’autisme ou de repli sur soi. C’est le substitut que le sujet met en place face à la réalité du monde extérieur.

Apparaissent alors :

-des bizarreries comme des fous rires

-un discours énigmatique

-un détachement de la réalité : rêverie, repli, passivité, manque d’échange dans la communication

-des contradictions : affirmation de choses contradictoires

Dans la pensée, la discordance se manifeste par :

-des répétitions stéréotypées

– des arrêts du discours sans prise de conscience de l’interruption

-une diminution de la concentration et du débit des idées

-une rupture de sens

• Les troubles du comportement

Dans le langage, les troubles associés sont : un langage incompréhensible, un mutisme, des réponses décalées, des néologismes, une utilisation de métaphores ou de symbolismes, un rationalisme morbide.

Dans le système logique, on assiste à une altération de concept, une coexistence de contraires.

Dans l’affectivité, la discordance s’exprime par : une indifférence, un détachement, un négativisme, une régression, une ambivalence, une froideur affective, un comportement fusionnel.

Corporellement, la dissociation se manifeste également par une indécision ou des mots automatiques, un maniérisme prononcé, des maladresses, des mimiques faciales ou gestuelles, des balancements, l’écholalie, des gestes auto-agressifs.

• L’ambivalence

Elle désigne la coexistence de  pensées, désirs ou attitudes contradictoires, chez le schizophrène De fait, un même objet peut lui apporter frustration ou satisfaction mais il n’intègre pas qu’elles puissent être issues d’un seul objet en même temps. L’ambivalence chez lui est donc simulée et fausse, car le sujet ressent de l’hostilité puis de l’amour à tour de rôle sans jamais parvenir à les lier. Le schizophrène aime puis déteste, et il est incapable de penser et ressentir « moyennement » car il n’est pas en contact avec l’autre  mais seulement avec la partie de l’autre qui l’arrange et qui lui procure satisfaction, la relation d’objet qu’il entretient ne peut être que partielle.

• L’hypersensibilité

Le schizophrène peut paraître insensible, froid, distant, dépourvu d’émotions. Sa capacité à exprimer ses sentiments est fortement diminuée. En réalité, il est souvent en proie à des émotions intenses et à des pulsions contradictoires. Il a généralement une sensibilité exacerbée, quelque chose à l’état brut et un fort besoin d’affection, mais il existe une discordance totale entre ses émotions et la façon dont il les exprime.

Finalement, tous ces symptômes concourent à une dépersonnalisation du sujet qui a une perception perturbée de lui-même. Ce processus peut être tout à fait conscientisé. D’ailleurs, de nombreux écrivains ont décrit le développement de leur état de « folie » donnant les plus beaux chefs d’œuvres artistiques (Antonin Arthaud, Vincent Van Gogh, Friedrich Nietzsche, …). En général, le schizophrène refuse de sortir du monde dans lequel il s’est enfermé, mettant en échec toute thérapie.

C -Approche psychanalytique et étiologie de la psychose

Les schizophrénies prennent leur source dans un conflit plus ancien que celui des autres psychoses.

Selon Karl Abraham, la fixation du sujet se serait faite à un stade prégénital précoce, le stade oral, dans les premiers mois de la vie où le Moi  n’est pas encore distinct de la réalité.

D’après Mélanie Klein, les psychoses seraient des manifestations  d’une régression infantile à la période archaïque de la position schizo-paranoïde (entre 0 et 4 mois) où le bébé a une perception clivée  des bons objets. Le « bon sein » est introjecté à l’intérieur  de lui alors que le « mauvais sein » est projeté à l’extérieur et effectue un morcellement des objets perçus partiellement. Le sujet psychotique recrée cet univers morcelé où il était en fusion avec le « bon sein ».

Pour Donald Winnicott, la relation d’objet étant totalement fusionnelle à cette période, l’enfant confond en un seul objet la mère et la nourriture qu’elle lui apporte. Il appelle cela « l’extension du Moi » et cet état « l’état fusionnel primaire ». Une perte de l’objet de sa pulsion (nourriture) ou de l’objet affectif (la mère) provoque la même réaction chez l’enfant, l’affect et la pulsion étant mêlés. Il existe donc un lien très étroit entre l’instinct, la pulsion de conservation et le besoin oral. Un sevrage soudain, qu’il soit affectif ou pulsionnel peut entraver son instinct de conservation et provoquer un repli qui n’est autre que le refus net de la vie, incapable qu’il est, à ce stade, de gérer la frustration. Au retour de l’objet aimé ou de l’objet pulsionnel, un retour à la vie peut apparaitre mais ne doit pas laisser penser à une guérison totale car le traumatisme causé par une trop précoce frustration laissera de fortes et négatives imprégnations psychiques. L’individu en gardera un état d’insécurité pouvant aller des symptômes névrotiques légers à la psychose la plus profonde.

Plus le sujet aura été frustré tôt, plus il aura par la suite une demande affective et de sécurité importante.

Selon Wilfried Bion, si l’enfant ne reçoit pas de réassurance, si la mère ne dispose pas de cette « capacité de rêverie », le nourrisson ne pourra pas dépasser l traumatisme primaire et à la moindre émotion violente, il sombrera dans la névrose d’abandon ou la psychose. La fragilité du Moi, originaire de ce stade, deviendra structurale. La schizophrénie n’est qu’un Moi morcelé, dissocié, ne pensant pas l’autre comme un individu autonome, mais comme un prolongement de lui-même qui serait là pour le satisfaire.

Enfin, pour Jacques Lacan, la psychose proviendrait de l’enfermement fusionnel de l’enfant avec sa mère, ce qui l’empêcherait d’accéder à la sphère paternelle représentant la réalité extérieure, la loi, la société. Si cette introduction des lois sociales représentées par le père n’est pas reconnue par la mère, le processus psychotique favorisant la toute puissance de l’enfant fonctionne. Le monde du symbole devenant inaccessible à l’enfant, il y a « forclusion du Nom du Père ».

D -Les mécanismes de défense psychotiques

Les sujets psychotiques emploient des processus défensifs spécifiques aux psychoses.

Le clivage est le premier mécanisme de défense psychotique ou primaire et a été révélé par Mélanie Klein. Il concerne soit l’objet, soit le Moi. Dans le clivage, l’objet est séparé en deux parties, bonnes ou mauvaises, ayant des destins indépendants (bon et mauvais Objet). Dans le clivage, on préserve le bon objet du mauvais Objet, pour éviter la contamination. Le clivage du Moi préserve la bonne partie de soi liée à la libido, de la mauvaise partie de soi, liée à la pulsion de mort. l’ambivalence est le mécanisme qui remplace le clivage dans la névrose, car le clivage est uniquement d’ordre psychotique);

La projection est une opération psychique qui permet au sujet de localiser à l’extérieur ce qui se situe en fait à l’intérieur de lui. Il attribue donc à une autre personne les affects dont il ne peut se protéger et qu’il refuse de reconnaître en lui-même. La projection existe aussi comme mécanisme névrotique, mais avec une localisation à l’extérieur moins vitale, moins expulsive, avec un début de reconnaissance préconsciente, tandis que la projection psychotique est plus massive, systématique, comme dans la paranoïa (la paranoïa est une psychose) dont elle constitue le principal mécanisme, utilisé de façon délirante. Le sujet nie pour lui un désir intolérable et projette ce désir sur un autre;

L’ntrojection est le processus par lequel le sujet fait passer, sur un mode fantasmatique, du « dehors » au « dedans » des objets et des qualités inhérentes à ces objets. Cette notion est proche de celle de l’incorporation, qui constitue son prototype corporel, mais elle n’implique pas nécessairement une référence à la limite corporelle. L’introjection est en rapport étroite avec l’identification.

L’identification introjective : une partie de la personnalité d’un autre s’introduit dans le sujet pour le contrôler, lui nuire ou chercher des satisfactions. Cette partie de la personnalité de l’autre reste une partie vivante de l’autre.

Le déni est le refus complet de reconnaitre la réalité telle quelle est, surtout quand il s’agit d’un traumatisme réel tel qu’un rejet de la différence des sexes et de l’absence de pénis chez la femme. Le déni primaire de la castration est à l’origine des autres dénis de la réalité extérieure.II- Le « Dialogue ouvert »

A- La méthode et les sept critères qui composent « le Dialogue ouvert »

Leurs principes suivis sont étonnamment simples et détermine l’approche.

1. Répondre immédiatement à la demande d’aide (être disponible)

Quand un patient, un proche ou une personne faisant partie de l’entourage du « client » téléphone à l’un des services psychiatriques pour demander de l’aide, son appel est reçu par une permanence téléphonique tenue par des soignants, des infirmiers, des psychologues et des médecins. Le professionnel qui reçoit l’appel, va mobiliser un ou deux autres soignants intra et extra hospitaliers, pertinents pour la situation qui, avec lui, composeront l’équipe en charge du suivi.

En parallèle, il organise dans les 24 heures une première « réunion de traitement », de préférence au domicile du patient, avec toutes les personnes du réseau social de ce dernier. Ces réunions remplissent trois fonctions : recueillir des informations sur le problème, construire un plan de traitement et prendre toutes les décisions nécessaires sur la base du diagnostic posé durant l’échange et générer un dialogue psychothérapeutique.

Le but des thérapeutes durant la séance va être d’éviter l’hospitalisation et d’inclure le patient en crise psychotique au sein de la réunion. Ce moment de crise est vu comme une opportunité pour accéder rapidement aux difficultés qui habitent le patient. En effet, de leur expérience, l’organisation d’une telle réunion réduit les symptômes psychotiques et permet au patient d’aborder des thèmes qui, bien que souvent incompréhensibles dans un premier temps, vont être des clés pour la réussite du suivi. Selon leur lecture, le patient est en contact pendant l’état de crise avec des choses qui ne sont pas perçues par le reste de la famille et qu’il n’arrive pas exprimer par des mots, choses qui sont en lien avec un incident réel qui le terrifie. Un des buts du traitement sera alors de mettre des mots sur une expérience qui n’en a pas.

2. Inclure le réseau social du patient (=un système démocratique)

La première raison qui justifie la participation du réseau social du patient aux « réunions de traitement » est la volonté de mobiliser du soutien pour le patient et sa famille. La présence des proches contrebalance l’isolement social induit par les symptômes psychotiques et permet de moins se focaliser sur les dysfonctionnements de la personne pour l’envisager au sein de sa communauté. Idéalement, les personnes participent aux réunions tant que leur présence est utile.

La deuxième raison tient au fait que, bien souvent, un problème devient tel parce qu’il est défini ainsi par les autres. En ce qui concerne les patients vivant un premier épisode psychotique, le problème débute par des comportements qui ne répondent plus aux attentes de l’entourage. Pour changer cette définition, il est donc nécessaire que toutes les personnes impliquées dans le système soient inclues dans le processus pour pouvoir dissoudre le problème et faire émerger une nouvelle compréhension de la relation avec la personne concernée avec qui, de plus, elles ont eu probablement des expériences difficiles.

Outre la famille, les amis et voisins, il ne faut pas oublier d’évoquer les thérapeutes déjà impliqués dans la situation et d’autres acteurs comme l’aide sociale, l’aide à l’emploi et/ou l’école.

Le réseau social de la personne peut être inclus dans les réunions de différentes manières. Le mieux étant que les personnes concernées soient présentes dès le premier rendez-vous. Cependant, si cela n’est pas possible, elles peuvent venir lors de prochaines rencontres ou être contactées par téléphone durant la réunion.

3. Prendre la responsabilité du suivi

La personne qui reçoit l’appel a donc la responsabilité de constituer une équipe et d’inviter ou de faire inviter les personnes concernées du réseau social du patient, mais aussi les professionnels de différents services qui lui semblent concernés par les problématiques du patient. Cette nécessité de mettre en lien différents organismes vient du fait qu’au fil du temps, le système de soin en santé mentale s’est de plus en plus organisé créant des spécialisations.

Cependant, si on regarde la situation du patient en fonction de ces catégories, ce dernier présente la plupart du temps non pas une problématique mais de multiples problématiques. Il peut, par exemple, souffrir de troubles psychotiques et être alcoolique. En invitant tous les professionnels concernés aux réunions de traitement, l’approche « Dialogue ouvert » s’évite le délicat choix de décider pour quelle problématique le patient devra être traité.

Le choix du suivi par rapport aux thérapies, à la médication et/ou à l’hospitalisation se discute alors entre les différents professionnels, en présence du patient et de ses proches ce qui permet à ces derniers de participer à la prise de décision. Indépendamment de leur profession et de leur statut, l’équipe constituée a, dès lors, la responsabilité d’analyser le problème et de planifier le futur traitement qui sera rediscuté au fil des réunions. Ce faisant, chacun d’entre eux a le souci de récolter les informations utiles pour prendre les meilleures décisions possible. Ce sont donc eux qui ont la responsabilité de conduire le dialogue.

4. Rester flexible aux besoins spécifiques et changeants du patient et de sa famille

L’idée est de mettre en place un, voire des suivis thérapeutiques, en fonction des besoins du patient, besoins qui varient dans le temps. Au besoin, un membre de l’équipe peut passer quelques heures, voire rester la nuit au domicile du patient pour calmer la situation. Un somnifère ou un anxiolytique peut être donné afin de rétablir le sommeil.

Puis, quand la situation retrouve un peu de calme, d’autres traitements peuvent s’organiser comme une thérapie familiale, une thérapie individuelle, selon diverses approches thérapeutiques. Généralement, le traitement va débuter par une approche non centrée sur le patient comme une thérapie systémique pour aller progressivement vers un focus plus individuel avec au final une thérapie individuelle. L’équipe explore également d’autres ressources bénéfiques à la personne comme des séances de yoga, de méditation ou de sport, des promenades dans la nature, des activités entre amis, etc.

5. Garantir la continuité du suivi

Le manque de continuité dans la prise en charge en psychiatrie est une des causes de l’arrêt prématuré du traitement. Un des moyens trouvé pour favoriser la continuité entre les différents services de soin est de constituer une équipe fixe, composée de professionnels intra et extrahospitaliers, en charge du suivi jusqu’à son terme, qui peut durer de quelques mois à bien souvent deux ans et plus. Ce faisant, ce fonctionnement en équipe fixe, assure une continuité dans le lien, évitant les transmissions d’informations et de dossiers qui occasionnent forcément un choix dans des éléments rapportés, et qui obligent à recréer des liens entre les nouveaux acteurs.

Le deuxième moyen qui garantit une continuité dans le traitement est de planifier les suivis durant les réunions de traitement afin de discuter et d’intégrer au suivi différentes méthodes thérapeutiques qui font sens et s’aident mutuellement.

Finalement, afin d’assurer une continuité de sens, il est important d’inviter aux rencontres, tout le réseau du patient autant personnel que professionnel. En effet, comme ces réunions contribuent à donner de nouvelles significations aux symptômes et à partager l’expérience de ce processus, il est aussi important que tous les professionnels participent à ces échanges afin de mettre en place un travail thérapeutique cohérent.

6. Etre très bien formé et tolérer l’incertitude

A l’arrivée de l’équipe au domicile du patient, la crise est aiguë. Le patient et ses proches qui baignent dans un climat de profonde insécurité, souvent depuis quelques mois, ont tous plus ou moins atteint leurs limites. L’équipe doit arriver à mettre en place un contexte thérapeutique dans lequel chacun se sente en sécurité, tout en ouvrant la situation en crise par le dialogue. Dans ce contexte, la tendance naturelle des professionnels est de réagir à l’urgence en se posant comme expert et en mettant en place rapidement un protocole de soin comme une hospitalisation et/ou la prescription de neuroleptiques. Ce faisant, ils coupent le patient de ses ressources tant psychologiques, familiales que de celles de son réseau social.

Pour ne pas réagir dans l’urgence, l’équipe formée (à la thérapie familiale, notamment) aura donc la délicate tâche de rendre la situation plus gérable tout en explicitant que personne n’a actuellement de réponses au problème.

Afin d’augmenter la tolérance de tous les participants envers l’incertitude, elle a la possibilité d’organiser des « réunions de traitement » quotidiennes, nécessaires généralement pendant les 10-12 premiers jours, afin de discuter du suivi à mettre en place. Cette pratique permet à la famille de se sentir soutenue dans la crise tout en évitant les conclusions et décisions de traitement prématurées.

Pour ce faire, l’équipe va écouter et répondre aux points de vue de chacun. Cette mise en confiance, en faisant en sorte que tout le monde se sente entendu, va permettre de mobiliser les ressources psychologiques autant du patient que des proches afin de créer, non pas une, mais des narrations autour de ces expériences extrêmes, encourageant par là le travail personnel de chacun.

La fréquence rapprochée des rencontres, au début du suivi, ainsi que le processus thérapeutique qui est initié permet donc d’augmenter la tolérance à l’incertitude y compris auprès de l’équipe qui est responsable du suivi.

• Les thérapeutes évitent donc l’hospitalisation, aliénante et stigmatisante, lui préférant les visites à domicile.
• Ils évitent la prise de médicaments antipsychotiques dans la mesure du possible, ce qui peut être une pratique controversée.
• Le traitement vise la participation aux réseaux sociaux et la reconstruction des relations.

7. Générer un dialogue ouvert

Comme nous l’avons évoqué, générer un dialogue ouvert est la clé du succès ou de l’échec de la prise en charge.

B- Le système thérapeutique de « Dialogue ouvert » : un pacte honnête

Ce système varie dans sa composition en fonction de chaque situation et de son évolution dans le temps.

1- Générer un espace de rencontre

Le système thérapeutique de « Dialogue ouvert » varie dans sa composition en fonction de chaque situation et de son évolution dans le temps. Les soignants, qui viennent d’institutions différentes sont amenés à travailler en équipe pendant des années juste pour une situation donnée.

Tout membre du réseau social touché par le problème est invité à participer aux « réunions de traitement », tant que cela est utile ; et à tout moment du suivi, d’autres professionnels peuvent s’ajouter en fonction des décisions prises lors de ces réunions. L’équipe fait entièrement partie du système thérapeutique.

Le but de ces réunions est d’évaluer le problème actuel en discutant de tous les aspects qui lui sont liés, de réfléchir au plan de traitement le plus bénéfique pour aider les membres du réseau qui sont en difficultés, en se centrant dès le départ sur les soins psychiatriques, mais aussi sur la réinsertion sociale avant toute prise de décision. Ce faisant, le « Dialogue ouvert »,  comme tout système thérapeutique, cherche à générer un espace de rencontre au sein duquel un nouveau langage, de nouveaux récits, de nouvelles associations peuvent émerger.

2-Donner du sens grâce au langage

Le point de départ du processus thérapeutique est le langage que chaque membre du réseau utilise pour décrire et nommer le problème du patient sans chercher à établir une vérité ou un consensus. L’idée est que cette « co-création » entre tous les participants va modifier en retour le dialogue intérieur de chacun, les relations entre les membres et permettre aux problèmes, pour lesquels ils sont venus consulter, de se dissoudre.

L’équipe travaille particulièrement à donner du sens aux symptômes psychotiques qui sont conçus comme une manière de faire avec une expérience si terrifiante qu’elle n’a pu trouver d’autre langage que celui des hallucinations ou des délires pour exprimer sous forme d’évocations métaphoriques l’expérience traumatisante. Trop intense, ce vécu s’est donc inscrit dans la mémoire du corps. Il erre tel un fantôme tant qu’il n’a pu trouver le moyen d’être narré et ressurgit lors de vécu stressant.

L’objectif thérapeutique va être d’évoquer ces moments en séance et de trouver des mots pour exprimer « une expérience qui n’en a pas », un non-dit ou « non-encore-dit », afin qu’il puisse prendre une place de souvenir dans la vie de la personne et de son entourage. Par cette co-construction, un discours « non-pathologique » remplit de nouvelles significations autour du problème et des comportements du patient se révèlent dans le respect des narrations personnelles et des définitions du problème partagées lors des séances. En se centrant sur le dialogue, les thérapeutes deviennent des membres actifs du réseau. En auditeurs attentifs et créatifs, ils permettent de dérouler le dialogue et contribuent à lui donner du sens de par leurs réponses authentiques.

3-Instaurer un dialogue « transformatif » pour de nouvelles compréhensions

Un objectif va être de transformer une relation basée sur le monologue en une relation tournée vers le dialogue. Dans la conception de « Dialogue ouvert », les visions de la réalité sont multiples. Chaque membre du réseau qui vit cette crise, de par la charge émotionnelle, est pris par son propre monologue : il veut imposer sa voix et reste sourd à celles des autres.

Pour sortir de cette impasse, la méthode « Dialogue ouvert » cherche à initier une conversation dans laquelle la parole de chacun est écoutée et, en retour, chacun accepte d’être « modifié » par les mots des autres. Il s’agit de se mettre à l’écoute des différentes voix, toutes prises comme des échos de la situation problématique, mais à partir de positions différentes. Par ce jeu de voix interpersonnelles, de nouveaux énoncés se font jour qui en amènent d’autres et, dans ce mouvement, va se « co-construire » une nouvelle compréhension partagée permettant de resserrer les liens communautaires et de dissoudre la situation de crise. Les « réunions de traitement » sont donc conçues comme un lieu où un nouveau langage partagé et des mots pour parler de choses difficiles peuvent être trouvés grâce au dialogue : « le dialogue transformatif ». A cela s’ajoutent différentes méthodes thérapeutiques jusqu’à ce que le patient puisse commencer à mettre des mots sur les expériences qui n’en ont pas.

C- « Le Dialogue ouvert »  et les apports de la psychanalyse

Dans le but d’ « ouvrir le dialogue », en dehors d’une attitude bienveillante et d’une grande qualité d’écoute, l’équipe thérapeutique utilise quatre outils directement inspirés de la psychanalyse.

1-L’instauration d’un dialogue et la narration d’un traumatisme passé

Le premier outil est la création d’un dialogue avec tous les participants pour faire « surgir » leurs différentes voix. Lors de ce processus, l’équipe, et plus particulièrement un des thérapeutes, soutient la personne qui narre son histoire. Il s’ajuste au rythme et au style de cette dernière. Il s’attache aux mots et énoncés exprimés qu’il va reprendre pour poser une question permettant au récit de se dérouler encore un peu plus loin. Ce faisant, il donne à entendre à la personne ses propres mots mis en perspective avec un questionnement. Cette distanciation et cette prise de conscience  vont l’aider à présenter une histoire de la crise, riche en détails et en émotions. La crise n’est plus une ennemie à combattre mais une situation à comprendre, une période dans le parcours du sujet. L’équipe mise sur le rétablissement global du sujet plutôt que sur la disparition des symptômes. La schizophrénie devient l’expression par un sujet d’un dysfonctionnement au sein d’un système familial.

Dans un second temps, la parole est donnée au reste du groupe, afin qu’il commente ce qu’il vient d’entendre. Dans ce mouvement, une autre personne débute un nouveau récit relatant sa version de l’histoire, qui à son tour, va être soutenue par l’équipe, etc. Il en est de même pour le patient, même si son discours est, à première vue, incompréhensible.

L’équipe cherche à explorer les comportements psychotiques en lien à leurs contextes d’apparition. Elle met une attention particulière à répondre aux énoncés psychotiques et aux signes de réflexions que le patient émet, en les prenant au sérieux. Par exemple, si un patient pense qu’on contrôle sa pensée, le thérapeute peut demander : « Je ne comprends pas comment il est possible de contrôler la pensée de quelqu’un, pouvez-vous m’en dire plus ? ». Puis, ouvrant sur les autres membres : « Qu’est-ce que vous pensez de ce qui vient de se dire ? » Dans ce contexte, les symptômes psychotiques sont pris comme une voix de plus qui peut évoquer métaphoriquement un traumatisme passé.

Lorsque la personne se met à exprimer, souvent pour la première fois, une expérience traumatique vécue parfois des années auparavant, l’équipe l’aide à formuler une description précise sur : « Comment l’attaque s’est déroulée ? Où avez-vous été frappé ? » L’idée est d’encourager et de soutenir le patient dans la construction d’une narration du traumatisme pour que l’expérience mémorisée dans le corps sous forme de symptômes soit dissoute dans les mots et arrête de revenir sous forme de symptômes. Apparait alors un discours non pathologique remplit de nouvelles significations.

2-Les discussions « réfléchissantes » et le contre-transfert

Dans une narration, en thérapie, il y a toujours deux histoires : celle que le sujet raconte et celle qui émerge de la rencontre des personnes présentes. C’est pourquoi, lorsque les récits se construisent, l’équipe se centre sur ce qui se passe dans le présent de la séance, avec toujours le même objectif, celui de rester dans un processus dialogique, particulièrement avec le patient. Par exemple, si ce dernier dit : « Je me sens différent, je ne voulais pas venir ici, je ne suis pas toujours comme cela.», l’équipe va poser une question qui concerne le présent de la séance pour ouvrir le dialogue comme « Pourquoi vous ne vouliez pas venir ce soir ? ».

Elle porte aussi une attention particulière aux moments où le discours du patient devient confus et aux signes non verbaux qui surgissent également chez d’autres membres quand la réunion devient trop tendue, moments qui signalent que le dialogue touche de près l’expérience « qui n’a pas encore de mots. » Afin de pouvoir nommer ce qui est encore diffus, l’équipe agit comme régulateur émotionnel. Elle va alors s’arrêter sur cet instant confus pour questionner directement le patient ou les autres personnes présentes sur ce qui se discutait quand survint la tension, mais elle peut aussi initier un « dialogue réflexif » au sein de l’équipe.

Avant d’entamer une « discussion réflexive », l’équipe prévient le reste des participants qu’elle va échanger entre elle un instant devant eux, en précisant qu’elle leur demandera de faire des commentaires sur cet échange. Se tournant légèrement les uns vers les autres, les membres de l’équipe initient une discussion autour de leurs observations, de leurs résonnances émotionnelles, mais aussi par rapport à leur propre « dialogue réflexif ». Ce faisant, elle construit de nouveaux mots qui s’inscrivent dans le concret de l’échange et augmentent les possibilités de compréhension des membres du système. Le « dialogue réflexif » est utilisé afin de construire le plan du traitement, après les premières séances.

Ces échanges permettent aux thérapeutes de l’équipe qui ne se connaissent pas toujours, de discuter ouvertement en présence du réseau des différentes options thérapeutiques. Là aussi, chacun va présenter différentes alternatives envisagées ainsi que sa réflexion et donner son point de vue sur les alternatives présentées par les autres membres de l’équipe. Ces « échanges réflexifs » sont un exemple d’échange dialogique que l’équipe offre au réseau et qui donne, par la même occasion aux participants, l’accès au dialogue interne des thérapeutes. L’alternance entre dialogue et écoute fait passer, tour à tour, chaque participant d’une posture d’interlocuteur à celle de témoin, ce qui donne du temps et la possibilité de construire une nouvelle compréhension du problème à partir de son ressenti.

3-La recherche du sens des symptômes et l’abréaction

Le point de départ de tout  processus thérapeutique est le langage. Pour « Dialogue ouvert », chaque membre du réseau utilise pour décrire et nommer le problème du patient sans chercher à établir une vérité ou un consensus. L’équipe, tout comme le réseau, participent pleinement à la construction du sens de l’épisode psychotique dans ce qui se dit, se ressent et les conséquences qu’il a produit.

Tous ces mouvements d’ouverture visent à ébranler les compréhensions que chacun s’est fait de la situation afin d’en promouvoir d’autres. Aborder les thèmes de sources de conflit ou de confusion permet de faire une juste balance entre tension et soutien, ouvre aux participants l’accès aux ressources du réseau en leur faisant vivre l’expérience d’arriver à traverser ensemble ce moment difficile. Cela s’avère être thérapeutique car plus l’exploration des expériences et émotions lourdes seront abordées ensemble en séance, meilleur sera le pronostic de rétablissement. Lors des réunions, le changement se lit par le soulagement des tensions, par de « petites surprises » qui permettent de débloquer la situation et d’ouvrir sur de nouvelles associations et donc sur de nouvelles directions.

Vivre ces mouvements émotionnels est curatif en soi. C’est pourquoi l’équipe évite de mettre des mots, d’interpréter ou de donner des explications lorsque cela se produit, pour laisser le processus de transformation suivre son cours au sein du système thérapeutique. Quand le nouveau langage capture l’histoire originelle « non exprimée en mot » mais par des symptômes, quand le système thérapeutique trouve un langage pour exprimer l’expérience traumatique, la situation décrite et les émotions associées deviennent contrôlables.

Mettre en place un processus thérapeutique suffisamment contenant permet aux membres d’aller explorer des thèmes forts émotionnellement et d’ouvrir sur une conversation qui, jusqu’alors, s’était avérée impossible. Etre soutenu dans l’expression d’émotions intenses permet de trouver des mots à l’expérience « qui n’en a pas » et apporte un sentiment d’appartenance. Ce processus de décharges émotionnelles, nommé « abréaction » en psychanalyse, en libérant l’affect lié aux souvenirs du traumatisme jusqu’alors refoulé, en annule les effets pathogènes.

4-Une relation thérapeutique spécifique

Dans « le Dialogue ouvert », le thérapeute abandonne son rôle d’expert, change de posture pour s’ouvrir à l’autre. Il remet en question la notion de vérité et de savoir en posant comme postulat que tout est construction sociale et que le savoir scientifique n’est qu’une vision parmi d’autres. La réalité objective n’existe pas car toute réalité est forcément dépendante du contexte d’où elle est issue. La réalité se construit dans le langage, par la symbolisation et le sens se construit dans l’échange avec les autres.

En développant le dialogisme dans un réseau et en favorisant l’échange émotionnel, le thérapeute réduit l’isolement du patient et construit une relation particulière entre eux, afin de créer ou de restaurer des liens communautaires, ce qui est particulièrement important pour le patient.

En conclusion, malgré les résultats positifs, le modèle inventé par « Dialogue ouvert », à l’opposé de celui des Etats-Unis, reste limité. Il peine à être utilisé ailleurs et plusieurs obstacles apparaissent à son application. Une des raisons s’explique par le fait que les chiffres concernant l’efficacité de cette approche diffèrent de ceux de la plupart des études. L’exemple de l’utilisation des médicaments est le plus marquant : la plupart des études montre que  la prise de médicaments améliore le pronostic et évite les rechutes, à l’opposé de ce qui est préconisé.

L’autre raison est que l’application  de la méthode demande de révolutionner tout le système de soins existant. Quelques lieux thérapeutiques dans le monde se sont intéressés à cette méthode (Suisse, Nigéria, Inde) et d’autres encore suivent des formations dispensées par l’équipe de Finlande.

Enfin, la technique de « Dialogue ouvert » pour guider les séances, qui paraît simple au premier abord, s’avère être difficile à pratiquer car elle est très différente, voire opposée de celles enseignées dans les écoles.

Alors que l’échec reste quotidien lorsque l’on travaille sur les problèmes psychiatriques sévères, l’approche Open Dialogue offre pourtant un nouvel espoir à beaucoup de personnes afin de trouver une sortie du labyrinthe.

Alors que les États-Unis font face à une crise actuelle, rappelons que l’idée de la thérapie en réseau venait à l’origine de ce pays mais la gestion du soin a limité son applicabilité. Peut-être est-il utile de rappeler la “route non prise” et de prendre au sérieux les promesses de l’approche du « Dialogue ouvert ».